Foto no consultório - 16 de setembro de 2011

Lesão de Lisfranc.

Raio-x de entrada em AP.

Paciente de 29 anos, motoboy, vítima de acidente em via pública, deu entrada na emergência do Hospital do Andaraí. Teve trauma no pé com lesão tipo Lisfranc, com luxação na articulação tarsomatatarsiana. Foi operado com acesso duplo  entre os 1º e 2º metatarsos e 3º e 4º metatarsose feita fixação com fios de Kirschner cruzados em todos os metatarsos, com exceção do 5º metatarsiano. Evoluiu satisfatoriamente no pós-operatório imediato e não retornou mais para reavaliação.

Raio-x em perfil na entrada.

Raio-x  no pós-op imediato em AP.

Raio-x no pós-op imediato em perfil.

Paciente de 29 anos, vítima de atropelamento, deu entrada no Hospital do Andaraí e foi operado na emergência.

PEDRA DA GÁVEA, Rio de Janeiro.

Foto do topo da Pedra da Gávea. Exercício aeróbico, condicionamento físico e uma vista exuberante. Melhor que malhar em academia!

Praia da Macumba, Rio de Janeiro.

Estréia de prancha nova na Praia da Macumba - Abril de 2011.

LAZER - Praia da Barra da Tijuca, Rio de Janeiro.

Praia da Barra - Rio - Verão de 2010.

Stand up - modalidade de surf.

Manhã com sol.

Casal de surfistas.

Pegando a balsa pra voltar da praia.

Tratamento cirúrgico de fratura cominutiva de rádio distal em paciente em uso de cumarínicos.

Paciente feminina, 65 anos, do lar, cardiopata grave em uso de cumarínico com grande risco de sangramento, em uso de marcapasso com trauma grave do punho. Conversamos com a Cardiologia e optamos por fazer uma osteossíntese minimamente invasivo com quatro fois percutâneos ( o famoso "paliteiro" ).

 A paciente está sendo acompanhada ambulatorialmente e, brevemente tiraremos os fios e iniciaremos a reabilitação.

Paciente do HCE.

Agradecimentos:  Dr. Leonardo Bastos - 1º Ten Med da Ortopedia do HCE.
                            Dr. Diogo Valente - R1 de Ortopedia do Hospital do Andaraí e 2º Ten Med do HCE.

Tratamento cirúrgico de fratura do platô tibial medial do joelho.

Paciente masculino, 30 anos, acidente de moto internado com trauma no joelho.

Fratura do platô tibial na região póstero-lateral. Na incidência em AP, quase não se vê o traço, que é visto no perfil. o paciente tinha boas condições de partes moles e foi optado o tratamento cirúrgico.

Foi feita uma abordagem retilínea na face medial posterior da perna proximal. Havia um pequeno desvio. Com cuidado para manipular o menos possível a região poplítea, foram colocados dois parafusos esponjosos de grandes fragmentos com arruelas e um parafuso cortical anti-sliding abaixo do traço inferior da fratura, para futuramente prevenir o afundamento e falha da síntese ao fazer descarga, mesmo após a consolidação. Teve boa evolução pós-op, com função neurovascular preservada e recebeu alta.

É interessante observar no perfil, a proximidade dos parafusos com a região poplítea, por onde passam estruturas vasculares que podem ser lesadas em associação a fratura e também em lesões do ligamento cruzado posterior e luxações de joelho.

Após 40 dias de cirurgia, o paciente já se encontrava em fisioterapia, com boa recuperação funcional, mobilidade e deambulação com carga parcial. Estava com a ferida operatória bem cicatrizada.




Esta foto demonstra a excelente cicatrização do paciente, inclusive dos dois orifícios percutâneos usados para orientar e fixar os parafusos. a incisão anterior foi importante para visualizar a fratura e seu grau de redução. Mais adiante, postarei um vídeo da mobilização e deambulação. do paciente.

Minha experiência no Serviço de Saúde do Exército Brasileiro.

Este é o pavilhão central do Hospital Central do Exército,  parte mais antiga do hospital, onde, atualmente, funcionam os setores administrativos, inclusive o gabinete da direção.

Prédio do Bloco de Agudos do hospital. Construção mais recente, onde ficam as enfermarias dos pacientes internados.


           O HCE é um dos hospitais nos quais eu trabalho. É o maior e mais complexo hospital do Exército Brasileiro. Trabalho lá desde 2007. Estou no Exército desde 2004, ano em que prestei concurso para o quadro de oficiais de saúde do Exército. 
          Fiz a Escola de Saúde do Exército ( EsSEx ), localizada na mesma rua onde fica o hospital, no bairro de Benfica, zona norte do Rio de Janeiro. De março de 2004 a novembro de 2004, cursei a EsSEx, com instruções militares teóricas e práticas. Pra quem vem das faculdades de medicina, é um curso "ralado", principalmente na questão de preparo físico. Os sedentários e os indisciplinados costumam sofrer um pouco. Como tudo na vida, tem aspectos positivos e negativos. No final do curso, eu passei a ser  1º Tenente Médico.
        O médico pode ir  pro Exército por diferentes maneiras.  A primeira é através do serviço militar obrigatório, após terminada a faculdade. A segunda é como médico militar voluntário. A terceira é através de concurso público,seja como militar, civil ou residência. A quarta é por contrato. Todo ano tem prova pra Escola de Saúde. No meu ano, haviam médicos, dentistas e farmacêuticos.
      Quando termina o curso, o novo oficial pode ir trabalhar em qualquer lugar do país. Eu, por exemplo, fui para Tefé, no Amazonas. Cheguei em lá dezembro de 2004.
      Ficava no Posto Médico da 16ª Brigada de Infantaria de Selva. Prestamos apoio médico a várias atividades militares, desde solenidades a  missões de patrulhamo na Floresta Amazônica, além de assistência a população de índios .
      Tive a oportunidade de trabalhar também no Hospital Regional de Tefé. Como médico, fiz de tudo um pouco. Este negócio de dizer: " só atendo a minha especialidade " não funciona muito bem em áreas carentes. Tem que atender de tudo. Clínica Médica, Pediatria, Obstetrícia, Cirurgia Geral. Pra se ter uma idéia , até parto de cesariana eu fiz. Assustador? Não. Sinceramente, não. Se você fez uma boa faculdade, se dedicou, estudou, praticou, dá pra fazer sim. Mesmo como ortopedista.
      No mapa, a cidade de Tefé aparece. Fica a oeste da capital Manaus, à beira do Rio Solimões, nome que se dá ao Rio Amazonas em seu percurso inicial.
       Fiquei ainda quatro meses à disposição do Hospital de Guarnição de Tabatinga, também no Amazonas, na cidade de Tabatinga, que faz fronteira com a cidade de Letícia, na Colômbia.
       Fiquei na Amazônia nos anos de dezembro de 2004 a novembro de 2006. Foi uma das melhores experiências que já tive. 
        E não foi só trabalho e selva. Ás vezes, pegava um avião pra Manaus pra ver prédio, trânsito, fumaça de carro...
        Dá pra ir ao Caribe e América Central a bons preços. Fiz uma viagem muito bacana à Isla Marguerita, na Venezuela e surfei no Panamá.
        Em 2007, voltei ao Rio De Janeiro. Cheguei ao HCE. Fui para a Subseção de Traumato-ortopedia do hospital, onde estou até hoje. Ao longo destes anos, tive várias experiências, boas e ruins. A maioria boas. O serviço é puxado, mas dá pra se aprimorar muito. Nós trabalhamos na emergência, ambulatório, enfermaria, Centro Cirúrgico Ortopédico, o CCO ( contamos com nosso próprio centro cirúrgico ). Também fazemos perícias e pareceres a pacientes, internados ou não. Atualmente, existe uma Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia no HCE.
          Na Ortopedia, nós atendemos de tudo, mas eu vejo mais a parte de joelho. No HCE, faço o ambulatório da subespecialidade e cirurgias de artroscopia, reconstrução ligamentar,  osteotomia e artroplastia de joelho.
         Em dezembro de 2010, fui promovido ao posto de capitão. Estou mais envolvido com os Jogos Militares Mundiais e estou cursando a EsAO, Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais, curso que os capitães recém-promovidos precisam fazer para, mais adiante, alcançarem a patente de major.
         Dedico esta postagem a todos os profissionais militares e civis que trabalharam e trabalham comigo no Exército Brasileiro, de todas as armas, quadros e setores. Um abraço a todos e fiquem com Deus!

Dr. DANIEL RIBEIRO NO CONSULTÓRIO.





Médicos em competição de esgrima na seletiva dos Jogos Militares Mundiais.






Atletas militares se preparando para a competição. Aconteceu agora em maio, no Hotel Widsor da Barra da Tijuca- Rio de Janeiro.



Interior da ambulância no evento.



Eu com a equipe médica que prestou apoio ao evento. Missão cumprida sem alterações.





Agradecimentos ao Gen Bda Med R1 Garcez, Ten Cel Med Clavio, Cap Farm Aer Marcilio, 1º Ten Med André Pinho, 1º Ten Med Kayser, Equipe da Toesa. E um abraço aos componentes do HCE em geral e todos os militares. Parabéns! Nos vemos nos Jogos Militares Mundiais. Falta 1 semana!

Lesão complexa de cotovelo na prática de "squash".

Paciente masculino de 62 anos, coronel  do Exército Brasileiro, natural de Minas Gerais, da cidade de Juiz de Fora, estava de férias no Rio de Janeiro e  teve queda jogando squash no Clube Militar. Deu entrada na emergência do HCE com dor, edema, impotência funcional no cotovelo direito e ferida corto-contusa de cerca de 1cm face ulnar proximal do antebraço, com crepitação local e goticulas de gordura na ferida.
Exame neurovascular distal sem alterações.
O raio-x de entrada.


Raio-x em perfil no atendimento inicial na emergência.

 Fratura- luxação cominutiva da cabeça do rádio; fratura na diáfise proximal da ulna, cujo foco apresentava contato com meio externo, configurando uma exposição em grau I ( fratura exposta ) e luxação úmero-ulnar. Com isso, nos deparamos com uma lesão complexa e grave do cotovelo.
Feita a limpeza mecâno- cirúrgica imediata e teste de estabilidade do cotovelo, sob narcose. Optada a fixação temporária, da articulação úmero-ulnar com fios percutâneos de Kirschner.

Raio-X pós-op da 1ª cirurgia. Paciente ficou internado em uso de antibioticoterapia venosa para profilaxia de infecção, tratamento da dor e observação do ferimento.
Após 15 dias, sem apresentar sinais de infecção, foi reoperado para osteossíntese definitiva.


Raio-x em AP pós-op da 2ª cirurgia.





Raio-x em perfil pós-op da 2ªcirurgia.



Nesta 2ª cirurgia, foi feita abordagem à ulna, com redução e fixação da fratura com placa tipo DCP e parafusos corticais. Usado manguito pneumático.

Feita abordagem póstero-lateral, tipo Kocher e cupulectomia radial.
Os fios colocados na 1ª cirurgia foram retirados para avaliar a articulação úmero-ulnar, que permanecia instável. Colocados novos fios de Kirschner percutâneos na mesma., que acabaram entortando, logo após a recuperação do ato anestésico, como se pode ver na radiografia em perfil acima. Feito fechamento das partes moles, curativo e colocada tipóia de velcro.

Paciente evoluiu satisfatoriamente, tendo alta hospitalar após mais 5 dias. Estava apresentando neuropraxia distal dos nervos mediano e ulnar observada no exame clínico. Função dos nervos radial e interósseo posterior preservadas. Teve boa cicatrização de partes moles, sem infecção e, após mais 20 dias, foi feita avaliação sob narcose com retirda dos fios de Kirschner e o cotovelo não luxava mais.Estava com dimiuição importante da flexo-extensão. Estava, então com 40 dias de trauma. Deu início a fisioterapia. Após mais 1 mês, voltou ao ambulatório e estava com melhora lenta e gradual dos movimentos e da neuropraxia. Estava satisfeito. Tem cerca de 40 dias que não o vejo.

   Esta observação que segue é mais para os milicos em geral, principalmente do quadro de saúde.Este coronel da reserva é bastante simpático. Um pouco ansioso, como são a maioria dos militares. A relação médico-paciente num hospital militar é um pouco diferente que no meio civil, principalmente num caso como este. Um coronel de Armas é um oficial bem mais graduado que um capitão médico. Então, era às vezes um pouco engraçado eu, capitão tendo que chamar a atenção de um coronel. Portanto, caros jovens colegas médicos militares. Vaí um "bizu". Somos militares, sim. Seguimos a hierarquia e a disciplina, sim. Sim, senhor! Não, senhor! Mas, antes de nos tornarmos militares, estudamos Medicina. Aprendam a se impor com respeito, ética, profissionalismo e, óbvio, com disciplina. Assim, como eu não tenho a pretensão da marchar como um infante, este mesmo infante não vai fazer operar uma lesão grave como esta.  Não estou querendo fazer nenhuma revolta, pelo amor de Deus! O recente caso dos Bombeiros aqui no Rio foi um pouco desconfortável e até estourou na mídia. Eu sou somente favorável à conscientização. Puxa , este cara tá viajando... Ah, dá um desconto. Deixa eu divagar um pouco neste blog. . Gostei de tratar este coronel. O respeito foi mútuo.  Em forma de agradecimento, ganhei um delicioso e tradiciona queijo minas de Juiz de Fora. Bom... Seria interessante se eu encontrasse este paciente e saber como ficou este cotovelo. Acho difícil ele voltars  a jogar squash. Quem sabe eu encontro com ele por aí e ele responde minha continência de volta ou aperta minha mão? Vou aproveitar um pedir uns pães de queijo lá de Minas. Espetáculo!

 Fiquem à vontade para discutirem condutas, fazerem sugestões e críticas construtivas.

Agradecimentos ao Dr. Vinícius Braz- Médico-Residente do 1º ano ( R1 ) do Serviço de Ortopedia do Hospital do Andaraí, ex-interno da Ortopedia do HCE. Valeu, irmão!

Fratura supracondílea de fêmur tratada com placa L.I.S.S.

Fratura supracondílea de fêmur. Classificação AO: 33A3.

Vista da fratura em perfil.

Fratura no pós-op com a placa LISS ( Less Invasive Stabilization System).

Vista em perfil com a placa.

Obs: paciente oriunda do Hospital Tijutrauma.

Fratura patológica de colo de fêmur por ca de próstata - a importância de uma abordagem cirúrgica em até 48hs.

R-x panorâmico de bacia com a lesão.

Detalhe da fratuta. Repare a lesão blástisca matastática prostática no ísquio.

TC da fratura.

Obs: paciente oriundo do Hospital Tijutrauma. Paciente de 65 anos teve fratura patológica do colo femoral direito com  comorbidades com Ca de próstata e fratura patológica, HAS, DM,  histórico de doença hepática e sequela de AVC no membrotal de o inferior esquerdo. Foi indicada artroplastia total d quadril. Feita avaliação e risco cirúrgico e operado após 48hs de internação. Está com 6 meses de pós-op com evolução muito boa. Seu risco era ASA 3. Mesmo assim, operamos. É interessante observar que o fator tempo  de abordagem é fundamental na boa recuperação do paciente em pós-operatório de fraturas de quadril. Um estudo prospectivo feito recentemente pelo Setor de Geriatria e Gerontologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo em que foram avaliados 21 pacientes com 65 anos ou mais com fraturas de quadril num período de meses. Apenas 4 deles foram operados em 48hs. Como resultado, houve um índice de 28.5% de infecção, como pneumonia, ITU ( infecção do trato urinário) e ISC ( infecção do sítio cirúrgico ) e 51% de delirium. O interessante ainda é que este estudo avaliava fraturas não-patológicas, dado este que pode se correlacionar com a situação descrita, em que há um faor complicante importante, dentre outros, que é a fratura patológica. Portanto, se o paciente, mesmo como estas comorbidades, está clinicamente compensado, não é bom operar com mais de 48hs. Nós bem sabemos que, infelizmente, em grande parte dos serviços aqui no Brasil, estes pacientes demoram mais, o que aumenta  o risco das complicções.

Fixação de fratura do côndilo femoral lateral com parafusos.







R-x em AP de fratura do côndilo femoral lateral.

R-x em perfil.

R-x em AP com 3 parafusos esponjosos.

R-x pós-operatório em perfil.

Obs: paciente tratada no Hospital Central do Exército ( HCE ).

Haste intramedular em fratura diafisária de fêmur.

Fratura diafisária de fêmur em consolidação com haste intramedular.



Raio-x pré-operatório.



Detalhe do foco de fratura, que precisou sem aberto e colocada cerclagem para estabilização.

Obs: Paciente tratado no Hospital Central do Exército ( HCE ).

Colocação de placa em ponte subcutânea em fratura de diáfise distal de tíbia.

Raio-x em perfil de fratura de tíbia.







Raio-x em AP de fratura de tíbia.











Incisão para entrada da placa.



Deslizamento da placa subcutaneamente.

I 

Aspecto final com incisão distal.



Obs: Paciente tratado no Hospital Central do Exército ( HCE ).